Recusa do Plano de Saúde

A recusa de um plano de saúde, seja para contratação ou para cobertura de determinado tratamento, costuma gerar insegurança e revolta no consumidor.

Em momentos de fragilidade, especialmente quando há urgência médica, a negativa pode representar risco concreto à saúde e à dignidade da pessoa.

No entanto, nem toda recusa é legítima, e a legislação brasileira estabelece limites claros à atuação das operadoras.

Compreender esses limites é fundamental para saber quando a negativa é válida e quando configura prática abusiva.

Veja como prosseguir em caso de recusa do plano de saúde e seus direitos.

O plano de saúde pode recusar a contratação de um cliente?

Inicialmente, é preciso destacar que a recusa de contratação com base em idade avançada, doença preexistente ou situação de endividamento é, em regra, ilegal.

A Lei nº 9.656/1998 proíbe a chamada seleção de risco, especialmente em seu artigo 14, ao vedar impedimentos relacionados à idade ou condição de saúde.

Art. 14. Em razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa portadora de deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde.

Além disso, o Código de Defesa do Consumidor, em seu artigo 39, inciso IX, impede o fornecedor de recusar prestação de serviço a quem se disponha a pagar.

Art. 39. É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços, dentre outras práticas abusivas:

IX - recusar a venda de bens ou a prestação de serviços, diretamente a quem se disponha a adquiri-los mediante pronto pagamento, ressalvados os casos de intermediação regulados em leis especiais;

Portanto, a negativa baseada nesses fatores configura prática discriminatória.

E quando a recusa envolve doença preexistente?

Muitas operadoras tentam justificar a negativa sob o argumento de doença preexistente. Contudo, a legislação não autoriza a recusa de contratação por esse motivo.

O que pode existir é a aplicação de cobertura parcial temporária ou cumprimento de carência, desde que previamente informado no contrato.

Assim, impedir o ingresso do consumidor no plano viola normas regulatórias e princípios do direito do consumidor.

A própria regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar reforça essa vedação, ao proibir exigências abusivas para ingresso em planos coletivos.

A operadora pode negar tratamento indicado pelo médico?

No que diz respeito à cobertura assistencial, a recusa também pode ser considerada abusiva quando o procedimento é necessário, contratado e indicado pelo médico responsável.

Ainda que haja discussão sobre rol de procedimentos, a jurisprudência tem entendido que a negativa de tratamentos essenciais compromete a finalidade do contrato.

O serviço de saúde possui função social e não pode ser interpretado de forma restritiva em prejuízo do paciente.

Assim, exames, cirurgias, medicamentos e terapias indispensáveis, especialmente em casos graves, tendem a ser garantidos judicialmente.

O que diz a Justiça sobre a recusa por negativação?

A jurisprudência também tem enfrentado a recusa baseada na existência de restrição de crédito.

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça decidiu que o simples fato de o consumidor possuir registro de inadimplência não justifica a recusa de contratação de plano de saúde.

Embora essa decisão não tenha efeito vinculante, por não se tratar de recurso repetitivo, ela representa importante precedente.

O entendimento reforça que serviços essenciais devem observar sua função social, não podendo ser negados com fundamento meramente financeiro.

Quais medidas devem ser tomadas diante da negativa?

Diante de uma recusa considerada abusiva, o primeiro passo é exigir da operadora a justificativa por escrito, a qual deve ser fornecida em até 72 horas.

Em seguida, é recomendável registrar reclamação junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar e ao Procon, órgãos responsáveis pela fiscalização e defesa do consumidor.

Contudo, em situações de urgência ou risco à saúde, a via judicial pode ser necessária.

Nesses casos, é possível ingressar com ação com pedido de liminar, buscando decisão rápida que determine a contratação ou cobertura imediata.

A recusa pode gerar indenização?

Além da obrigação de contratar ou custear o tratamento, a negativa indevida pode gerar responsabilidade civil.

Quando a recusa causa agravamento do estado de saúde, sofrimento excessivo ou atraso no tratamento, os tribunais frequentemente reconhecem o direito à indenização por danos morais.

Isso ocorre porque a conduta viola a boa-fé objetiva e frustra a legítima expectativa do consumidor.

Portanto, a operadora que age de forma abusiva não apenas deve cumprir o contrato, como também pode ser condenada a reparar os prejuízos causados.

Conclusão

Em síntese, a recusa do plano de saúde deve ser analisada à luz da legislação consumerista, da Lei dos Planos de Saúde e das normas da ANS.

Nem toda negativa é ilegal, mas quando envolve discriminação, doença preexistente, negativação ou tratamento essencial indicado por médico, há fortes indícios de abuso.

Nessas situações, o consumidor dispõe de instrumentos administrativos e judiciais para proteger seu direito.

Conhecer esses mecanismos é fundamental para garantir acesso efetivo à saúde e preservar a dignidade diante de práticas indevidas.

É importante lembrar que as informações aqui apresentadas não substituem a orientação jurídica personalizada, e para obter informações mais detalhadas sobre o assunto tratado neste artigo, é aconselhável consultar um advogado especialista.

Nossa equipe está pronta para oferecer serviços de consultoria e assessoria para clientes em todo o Brasil. Para entrar em contato, basta nos enviar uma mensagem no What'sApp.

Além disso, se você tiver dúvidas sobre outros assuntos relacionados ao direito do consumidor, acesse nosso Blog Jurídico.